АНКЕТА

поступающего на обучение по дополнительной профессиональной программе в ФГБОУ ВО Костромскую ГСХА

 

Фамилия                                                                                                                                       

Имя                                                                                                                                               

Отчество                                                                                                                                      

Дата рождения, возраст (полных лет)                                                                                      

Место рождения                                                                                                                           

Гражданство                                                                                                                                 

Проживающего(ей) по адресу:                                                                                                                                                                                                                                                            

Тел.: дом.(_____)___________, тел. раб.(_____)___________, тел. моб.                                 

E-mail:_____________________________

О себе сообщаю следующее:

1. Образование (отметить нужное знаком «V»)

Высшее образование Среднее профессиональное образование
  Бакалавриат   подготовка квалифицированных рабочих (служащих) — начальное профессиональное образование)
  Специалитет
  Магистратура   подготовка специалистов среднего звена
  Подготовка кадров высшей квалификации
 

Квалификация/специальность/профессия по образованию                                                                                                                                                                                                             
Наименование образовательной организации, год окончания                                                                                                                                                                                                                   

Реквизиты документа об образовании (диплом, свидетельство):                                            серия _______ № __________

2. Место работы

Наименование организации                                                                                                                                                                                                                                                                

Должность                                                                                                                                     

Стаж работы в занимаемой должности: _______лет, _______мес.

3. Дополнительная информация

– Реквизиты документа, подтверждающего изменение фамилии, имени или отчества (заполняется в случае несовпадения данных, указанных в документе об образовании и документе, удостоверяющем личность)

наименование документа                                                                                                            

серия _____________ № ___________________________

– Наличие ученой степени, звания                                                                                            

– Ранее прошел(а) обучение в ФГБОУ ВО Костромская ГСХА по программе повышения квалификации/профессиональной переподготовки

Ознакомлен(а) со следующими документами:

  • Уставом ФГБОУ ВО Костромской ГСХА
  • Лицензией на право осуществления образовательной деятельности
  • Правилами приема на обучение по дополнительным профессиональным программам
  • Правилами внутреннего трудового распорядка
  • Локальными актами ФГБОУ ВО Костромской ГСХА, регламентирующими организацию образовательногопроцесса по дополнительным профессиональным программам

_________________________
      (подпись)

 

/ скачать анкету в формате MS Word /